Faire venir des médecins en zones sous-dotées : quels leviers dans nos territoires ?

Zones sous-dotées : l’enjeu santé majeur en Bourgogne-Franche-Comté

Depuis plusieurs années, la répartition des médecins s’oriente vers une concentration dans les grandes villes, au détriment des territoires ruraux, des zones périurbaines et de certaines communes péri-industrielles. Un constat national, mais aux conséquences bien concrètes pour la Bourgogne-Franche-Comté (BFC). Sur les 3 831 médecins généralistes recensés par l’ARS début 2023, plus du quart exerce à Dijon, Chalon-sur-Saône et Besançon. Dans la Nièvre, la densité médicale atteint à peine 62 médecins pour 100 000 habitants, contre 104 en Côte-d'Or (Assurance Maladie, 2023).

Ce déséquilibre, qui fragilise le droit d’accès aux soins, a plusieurs causes : vieillissement de la population médicale (40% des effectifs ont plus de 55 ans), baisse de l’attractivité perçue des zones rurales, évolutions des pratiques professionnelles (activité partagée, temps partiel…), complexification des attentes et rythmes de travail.

Pour notre région, c’est plus qu’un défi structurel : c’est un risque direct de renoncement aux soins, d’augmentation des urgences évitables, d’aggravation des inégalités sociales et territoriales de santé.

Panorama des dispositifs incitatifs mis en place au plan national

Face à ce constat, de nombreux dispositifs sont mis en œuvre depuis une dizaine d’années, pilotés par l’État, les ARS, l’Assurance Maladie, avec un relais des collectivités locales. Tous poursuivent un même objectif : inciter les médecins à s’installer ou à exercer dans les zones dites “déficitaires” (ou zones d’intervention prioritaire - ZIP).

Voici les principaux leviers, tels que recensés par la DREES (DREES, novembre 2023) :

• Aides financières directes à l'installation : des “contrats d’aide à l’installation des médecins” (CAIM), allant jusqu’à 50 000 €, sous conditions d’exercice dans les zones ciblées durant cinq ans.
• Contrats d’engagement de service public (CESP) pour les étudiants en médecine : allocation mensuelle versée dès la 4e année, contre engagement de s’installer dans une ZIP après l’internat.
• Primes à l’exercice multi-site ou regroupé : incitations lorsque les médecins partagent leur activité entre plusieurs communes déficitaires, ou intègrent une maison de santé pluriprofessionnelle (MSP).
• Aides à la création ou à la modernisation des cabinets : subventions pour les travaux ou l’équipement, notamment dans les centres de santé municipaux ou associatifs.
• Exonérations fiscales et allègements de cotisations : dispositif ZRR (zone de revitalisation rurale), applicable dans de nombreux territoires de la BFC.
• Accompagnement logistique et social : aide à la recherche d’un logement, à l’emploi du conjoint, à la scolarisation des enfants.

L’objectif affiché : compenser le différentiel d’attractivité, alléger les “freins” perçus à l’installation en zone rurale, tout en répondant à la nouvelle demande des jeunes médecins d’un exercice plus collectif et coordonné.

Focus régional : comment ces dispositifs se traduisent-ils en Bourgogne-Franche-Comté ?

Concrètement, pour la BFC, tous les départements sont concernés par des zones qualifiées de “sous-dotées”, mais l’ampleur du phénomène varie :

• Nièvre : plus de 60% des communes classées en ZIP ou ZAC (zone d’action complémentaire).
• Saône-et-Loire et Haute-Saône : de vastes zones rurales confrontées à des départs massifs à la retraite.
• Yonne : difficultés aggravées dans le nord et l’ouest du département.
• Jura : situation contrastée, avec un axe Lons-le-Saunier/Dole qui concentre l’offre.

À noter : la classification “zone sous-dotée”, redéfinie tous les trois ans par l’ARS, combine densité de médecins, temps d’accès, et indicateurs de besoins en soins (âges, précarité socio-économique).

Quelques chiffres clés pour la région :

• Près de 155 communes de Bourgogne-Franche-Comté classées en ZIP en 2024 (Source : ARS BFC).
• En 2023, plus de 180 contrats CAIM ont été signés avec de jeunes médecins dans la région, dont 27% en Saône-et-Loire, 21% dans la Nièvre.
• Les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) se multiplient : on en recense aujourd’hui 127 contre 46 en 2015.

Tableau comparatif des dispositifs disponibles en BFC

Ce que l’on observe sur le terrain : forces, limites et enjeux pour demain

Synthèse des retours du terrain :

• L’attractivité financière joue mais ne suffit pas. Beaucoup de jeunes médecins déclarent que les primes d’installation pèsent dans leur décision, mais ne compensent pas l’isolement perçu, la lourdeur administrative ou le manque de projet professionnel collectif.
• Le modèle maison de santé pluriprofessionnelle (MSP) attire davantage. Le nombre de MSP en BFC a presque triplé en 10 ans. Elles répondent au besoin de travail en équipe, de partage des charges, d’intégration de la prévention. 70% des jeunes médecins interrogés dans le Doubs citent la présence d’une MSP comme un facteur clé d’attractivité (Source : Union Régionale des fédérations de MSP, 2023).
• Le cadre de vie et l'accompagnement à l’installation sont décisifs. Certaines collectivités investissent dans le logement, l’accès à la culture, l’emploi du conjoint — leviers souvent plus décisifs encore que l’aspect financier, surtout pour des familles.
• L’effet “classe préparatoire et stage en territoire” : les stages en zones rurales, dès la 2e ou 3e année de médecine, sont identifiés comme LE point d’entrée pour changer le regard sur l’exercice en territoire. En 2022, 41% des étudiants de Dijon et Besançon ont ainsi effectué un stage en zone ZAC ou ZIP (ARS BFC).

Quelles pistes pour renforcer l’efficacité de ces dispositifs en Bourgogne-Franche-Comté ?

Notre analyse des retours de terrain et de l’évaluation de l’ARS BFC (ARS BFC, rapport 2023) invite à plusieurs points de vigilance et d’action :

• Prendre en compte l’ensemble du parcours du médecin. L’attractivité dépend dès la formation initiale : multiplier les stages en territoire, mais aussi soutenir le compagnonnage, les internats délocalisés, les démarches d’accueil collectif.
• Renforcer le soutien logistique et la qualité de vie. Aider à trouver un logement, faciliter la pratique médicale en double activité, soutenir les conjoints dans leur recherche d'emploi : chaque aspect compte dans la décision d’installation.
• Soutenir le développement d’équipes de soins primaires. Les MSP et Centres de santé permettent un exercice moins isolé, des prises en charge plus coordonnées, un partage de la charge mentale et administrative – une attente majeure chez les jeunes professionnels.
• S’associer aux collectivités locales. Certaines communautés de communes pionnières vont au-delà des dispositifs nationaux, proposant une prime d’installation majorée, mais aussi le prêt de locaux, la prise en charge de frais de déménagement, le tutorat par les pairs déjà installés. Un exemple à suivre dans la Nièvre et le haut-Jura.
• Former et coordonner. Le maintien des internes en formation sur site, la formation continue en présentiel (et non seulement à distance), ainsi que le développement d’actions de prévention coordonnées (vaccination, suivi chronique, dépistages), forment un cercle vertueux d’attractivité.

A surveiller dans les prochains mois : l'évolution des mesures nationales annoncées en 2024 pour les “territoires prioritaires”, et la montée en charge de dispositifs associant télémédecine, délégation de tâches et nouveaux métiers en santé (infirmier en pratique avancée, assistant médical…).

À retenir : les leviers d’action pour les acteurs locaux

• La question de la démographie médicale ne se règle pas à l’échelle d’un cabinet : elle mobilise tout un “écosystème” local (collectivités, ARS, réseaux professionnels, associations…)
• Les aides financières représentent une base, mais les leviers organisationnels (travail en MSP, coordonnateurs de soins, développement de la prévention) sont tout aussi stratégiques.
• La capacité à accueillir et accompagner — avant, pendant et après l’installation — reste décisive pour garantir une implantation durable.
• Chaque territoire doit s’approprier ces dispositifs, les adapter aux réalités locales et coordonner ses efforts pour une meilleure attractivité globale.

À partager dans vos réseaux : la réussite de l’installation médicale dans nos zones sous-dotées dépend d’un engagement collectif et coordonné, qui dépasse les simples mesures incitatives. Les dynamiques de la BFC montrent que l’expérimentation, la coopération et l’adaptation contextuelle restent les meilleurs outils pour relever le défi, au service de la santé publique de proximité.