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Comprendre le contexte national des inégalités territoriales de santé

Depuis plusieurs années, la France fait face à un constat largement partagé : l’état de santé des habitants varie fortement selon le territoire. Les espaces urbains et ruraux présentent des dynamiques démographiques, sociales et sanitaires radicalement différentes (Santé publique France, INSEE). Ces disparités prennent racine dans l’histoire des territoires, mais aussi dans l’évolution récente de l’accès aux soins, de la démographie médicale et des déterminants sociaux de santé.

Concrètement, pour la Bourgogne-Franche-Comté (BFC), comprendre ces écarts n’est pas qu’un exercice académique. C’est une base indispensable pour piloter l’action locale et éviter que les moyennes nationales ne masquent les besoins spécifiques de chaque bassin de vie, de l’Auxois à la vallée du Doubs, de la Puisaye aux quartiers périurbains de Dijon ou Belfort.

Des écarts marqués sur l’accès aux soins : la situation en BFC

Ce que l’on observe dans la région, c’est une ligne de fracture nette entre espaces urbains et territoires ruraux ou semi-ruraux. Plusieurs indicateurs permettent de qualifier ces contrastes :

• Densité médicale : La BFC compte 189 médecins généralistes pour 100 000 habitants, sous la moyenne nationale (215), mais la répartition est très contrastée : plus de 250 pour 100 000 dans Dijon Métropole, parfois moins de 70 pour 100 000 dans certains cantons du Morvan ou de la Nièvre (Atlas de la démographie médicale, CNOM 2023).
• Éloignement des services d’urgence : En zone rurale, particulièrement dans l’Yonne, la Haute-Saône et la Nièvre, il faut parfois plus de 40 minutes pour atteindre un service d'urgences hospitalier (données INSEE, 2022).
• Ressources paramédicales : Les densités d’infirmiers et de kinésithérapeutes sont globalement plus favorables, mais là aussi, les déserts paramédicaux tendent à se développer. Exemple concret à surveiller : le Jura Sud et le nord de la Saône-et-Loire voient leur offre diminuer suite à des départs à la retraite non remplacés (ARS BFC).

Pour les professionnels de terrain, cela se traduit par une difficulté à orienter les patients, à planifier les soins programmés ou à assurer le suivi des personnes âgées poly-pathologiques. Pour les populations, c’est parfois le renoncement aux soins courants – ce qui n’est pas sans conséquences sur la santé à moyen terme.

Tableau récapitulatif – Densité médicale en BFC (2023)

*MG = Médecins généralistesSource : Atlas régional de la démographie médicale, CNOM 2023

Des déterminants sociaux eux aussi contrastés

La santé ne se résume pas à l’accès au médecin. Elle dépend d’un ensemble de facteurs sociaux, économiques, environnementaux (qu’on nomme “déterminants sociaux de santé”). Or, ces déterminants varient fortement d’un territoire BFC à l’autre.

• Revenu médian : Les territoires ruraux de la Nièvre, du Haut-Jura ou du sud de la Haute-Saône présentent des revenus médians inférieurs de 10 à 15 % à la moyenne régionale (INSEE, Revenus 2022).
• Âge moyen : Population plus âgée en milieu rural (âge médian dans le Morvan : 50 ans), ce qui a un impact direct sur les pathologies chroniques et la nécessité de soins de longue durée.
• Précarité énergétique : Les personnes vivant dans le parc de logements les plus anciens, souvent en monde rural, sont plus exposées à l’habitat dégradé et au “froid domestique”, facteur de risque pour la santé respiratoire et cardiovasculaire (ONPE).
• Mobilité et accès aux services : Absence de transports en commun structurants dans le Clunisois, la Puisaye, ou le Plateau des Mille Étangs, ce qui accentue l’isolement et le retard dans la prise en charge.

Les espaces urbains, de leur côté, font parfois face à des problématiques inverses : précarité sociale forte dans certains quartiers, sur-fréquentation des urgences hospitalières, pollutions atmosphériques accrues (notamment dans l’agglomération de Dijon et celle de Besançon).

Mortalité prématurée et indicateurs de santé : nuances BFC

La mortalité prématurée (décès avant 65 ans pouvant être évités par la prévention ou des soins appropriés) est traditionnellement plus élevée dans les territoires marqués par la précarité et l’isolement.

• En 2020, la Nièvre affiche un taux de mortalité prématurée évitable de 136 pour 100 000 habitants, contre 97 pour la Côte-d’Or (Santé publique France).
• Les cancers du poumon et les maladies cardio-vasculaires restent nettement plus marqués dans les zones à forte consommation de tabac et à surreprésentation des métiers pénibles, souvent ruraux ou industrialo-ruraux (Montbéliard, Le Creusot, bassin minier du nord 71).

La BFC n’échappe donc pas à la règle nationale, mais avec des écarts plus accentués à certains endroits. Les villes universitaires (Besançon, Dijon) concentrent l’offre, les innovations organisationnelles (communautés professionnelles territoriales de santé, CPTS) et les dynamiques de prévention collective.

• Le gradient urbain-rural en termes de santé se traduit par une surmortalité évitable dans les zones rurales vieillissantes et précarisées.
• Les villes ne sont pas épargnées : pollution, précarité sociale, inégalités d’accès à la prévention.

Pourquoi s’y intéresser maintenant ?

Trois évolutions rendent le sujet particulièrement aigu en 2024 :

1. La dégradation rapide de la démographie médicale rurale pousse les collectivités à inventer de nouveaux modes de coopération (maisons de santé, téléconsultation, bus santé…)
2. Avec les vagues épidémiques successives, les fragilités territoriales se sont révélées crûment : les taux d’hospitalisation pour Covid-19 ont été supérieurs dans l’est de la BFC, là où le tissu hospitalier était déjà tendu... mais aussi là où le taux de vaccination a été plus faible (ORS BFC, 2023).
3. Les politiques nationales (loi Rist, loi de modernisation de la santé) incitent à repenser les organisations en fonction des besoins territoriaux, non sur la base d’indicateurs nationaux lissés.

Cela concerne directement :

• Les élus (qui pilotent l’offre de santé de proximité, la mobilité, l’habitat).
• Les professionnels de santé (orientation, suivi, coordination, prévention).
• Le secteur médico-social (accompagnement du vieillissement, lutte contre l’isolement).
• Les acteurs de l’éducation et du social (lutte contre le renoncement aux soins).

Quelles pistes concrètes pour agir en Bourgogne-Franche-Comté ?

L’écart urbain-rural impose d’inventer des réponses adaptées à chaque type de territoire, en combinant solutions immédiates et leviers de transformation sur le temps long.

• Soutenir et stabiliser la présence médicale :
  • Incitations à l’installation en zones sous-denses (ex : aides du Conseil régional, dispositifs ARS).
  • Développement des maisons de santé pluriprofessionnelles, notamment dans le Morvan, le Châtillonnais, l’Autunois.
• Organiser l’accès aux soins non programmés :
  • Renforcer la régulation (services d’accès aux soins, déploiement de la télémédecine).
  • Création de consultations avancées (ex : bus santé dans le Haut-Jura, consultations itinérantes coordonnées par la CPTS Nièvre).
• Intervenir sur les déterminants sociaux :
  • Lutter contre la précarité énergétique en fléchant les dispositifs d’aide vers les publics prioritaires et isolés.
  • Sécuriser la mobilité, notamment pour les plus âgés ou les jeunes déscolarisés (ex : transport à la demande, navettes médicales).
• Renforcer la prévention et le lien social :
  • Actions collectives en santé mentale (ex : ateliers “bien vieillir”, groupes de parole antidépression en Saône-et-Loire, soutien associatif en zone rurale).
  • Structurer des réseaux d’acteurs pour le repérage précoce du renoncement aux soins (ex : partenariat avec structures sociales, CCAS…)

À surveiller dans les prochains mois :

• L’extension des CPTS et de la télémédecine, actuellement expérimentée dans le Doubs et la Nièvre, à d’autres zones rurales.
• Les effets de la nouvelle carte hospitalière sur l’accès aux urgences en Saône-et-Loire et dans le nord de l’Yonne.
• La mise en œuvre de Plans Régionaux de Santé Publique intégrant mieux la dimension territoriale dans l’action en prévention.

Priorités partagées pour la BFC: dynamiques locales et culture commune

Les contrastes entre espaces urbains et ruraux en matière de santé rendent indispensable une coordination régionale qui parte de la réalité quotidienne des territoires.

• Les disparités d’accès aux soins et de mortalité évitable ne sont ni une fatalité ni une exception locale – elles peuvent se réduire.
• Les collectivités, professionnels, associations et citoyens ont chacun une part de la solution.
• Partager les pratiques innovantes, capitaliser sur les dynamiques locales, croiser les regards... c’est le cœur de la culture santé publique que nous voulons promouvoir en Bourgogne-Franche-Comté.

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