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Un système de santé sous tension, aux multiples visages

Depuis la crise Covid jusqu’aux réformes du Ségur de la Santé, la pression sur l’hôpital public et sur les services de soins à domicile n’a fait que croître à l’échelle nationale. Si cela se traduit par des difficultés de recrutement, des fermetures de lits ou la saturation des urgences un peu partout en France, la situation en Bourgogne-Franche-Comté (BFC) se joue à une échelle particulière : celle d’une région à la fois vaste, rurale pour moitié, vieillissante, et marquée par une inégale répartition de ses ressources en santé.

Ce contexte régional donne une tonalité spécifique aux défis actuels : comment garantir un accès effectif aux soins dans la Nièvre, l’Yonne ou la Haute-Saône ? Comment soutenir les personnels des structures hospitalières du Creusot, de Vesoul ou de Dijon, alors que les besoins explosent et que les ressources humaines plafonnent ? Et sur la question de la prise en charge à domicile, la situation à Besançon ou Nevers n’est pas la même qu’à Autun ou Morteau.

• La BFC est la 4e région la plus vieillissante de France (INSEE, 2023).
• Un médecin généraliste sur trois a plus de 60 ans dans la région (Ordre national des médecins, 2023).
• Près de 25% de la population vit dans une commune considérée comme sous-dense médicalement (ARS, 2022).

Panorama : des besoins en hausse, des ressources sous tension

Démographie et vieillissement : des besoins spécifiques à la BFC

Le vieillissement de la population est structurel. En Bourgogne-Franche-Comté, 23,5% des habitants ont plus de 65 ans, contre 21% au national (INSEE). Or l’essentiel des hospitalisations, ainsi que le recours aux services de soins à domicile, concerne ce public.

• La part des plus de 75 ans atteindra 16% en 2030 en Côte-d’Or et dans l’Yonne : une pression inédite sur l’offre de soins et les EHPAD.
• Les personnes dépendantes (GIR 1-2, c’est-à-dire en très grande perte d’autonomie) sont plus nombreuses en Saône-et-Loire et dans la Nièvre qu’ailleurs en France, en proportion de la population.

Hôpitaux publics : une équation difficile

Dans la région, on compte 70 établissements hospitaliers publics et privés (dont 16 centres hospitaliers d’envergure majeure, ARS BFC). Mais la taille, les moyens et les casuistiques varient énormément : Dijon ou Besançon n’ont pas les mêmes marges de manœuvre que Sens ou Lons-le-Saunier.

• Plus de 1000 lits d’hospitalisation fermés en cinq ans (2017-2022) en BFC, principalement par manque de soignants (DREES 2023).
• Des tensions sur les plannings : 25% des postes d’infirmiers à l’hôpital public ne sont pas pourvus dans certains bassins ruraux de l’Yonne.
• Des urgences sous pression : une douzaine de services d’urgences ont connu des fermetures temporaires, de nuit ou de week-end, sur la période 2021-2023 (ARS, presse régionale).

Soins à domicile : la montée des besoins, le défi d’attractivité

• 900 structures d’aide et de soins à domicile recensées en BFC, dont la moitié dans le secteur associatif (URIOPSS BFC, 2022).
• Turn-over du personnel : près de la moitié des aides à domicile quitte le métier en moins de 3 ans, faute de reconnaissance ou de conditions de travail.
• Demande croissante depuis 2020, notamment pour les actes de soins infirmiers post-hospitaliers (retour précoce à domicile pour désengorger l’hôpital).

Pourquoi il faut s’y intéresser maintenant

Le débat sur la “crise de l’hôpital” ou le “manque de bras à domicile” n’est pas nouveau. Mais en Bourgogne-Franche-Comté, il bascule aujourd’hui dans une phase aiguë. C’est tout le système de santé régional qui risque d’être débordé sous l’effet de :

• Le vieillissement de la population : plus de personnes âgées nécessitant des soins complexes multi-acteurs.
• L’augmentation des pathologies chroniques : diabète, insuffisance cardiaque, cancer, etc.
• Des déserts médicaux en expansion, surtout dans la Nièvre, le sud de la Haute-Saône, ou le nord de l’Yonne.
• La pénurie de professionnels : départs à la retraite non compensés, déficit d’attractivité.
• Des ruptures dans les parcours de soins : coordination parfois insuffisante entre la ville, l’hôpital et le domicile.

Ce qui est en jeu ? L’accès aux soins – égalitaire et de qualité – pour 2,8 millions d’habitants. Mais aussi l’équilibre même du tissu local, car dans bien des territoires, l’hôpital et les services à domicile sont souvent le premier employeur, l’un des derniers lieux de cohésion et de solidarité.

• Réorganisation des urgences “SAS” (Service d’Accès aux Soins) promue par l’ARS BFC pour désengorger les hôpitaux.
• Déploiement des CPTS (Communautés Professionnelles Territoriales de Santé) pour renforcer la coordination ville/hôpital/domicile.
• Expérimentations “Service d’Accès d’Aide à Domicile 24h/24” dans le nord Franche-Comté.

Les spécificités des défis en BFC

Inégalités territoriales et fractures géographiques

Impossible d’évoquer la question sans aborder la variabilité des contextes locaux :

• Accès difficile aux soins spécialisés dans la Nièvre ou le sud Jura (temps de trajet x2 par rapport à Dijon ou Besançon, source INSEE 2022).
• Pénurie de structures SSIAD (Services de Soins Infirmiers À Domicile) dans l’Avallonnais ou la Puisaye.
• Surreprésentation de certaines pathologies lourdes en zones rurales, comme les AVC dans le Morvan.

Pression sur les ressources humaines

• Âge moyen du personnel soignant : supérieur à la moyenne nationale (44 ans en BFC contre 41 ans en France).
• Moins d’infirmiers par habitant qu’en Auvergne-Rhône-Alpes ou Grand-Est (INSEE 2022).

Recruter, fidéliser, former et loger des soignants devient le chantier prioritaire : c’est dans la Nièvre, la Haute-Saône ou l’Yonne que les établissements connaissent les difficultés les plus aiguës pour stabiliser leurs équipes.

Organisation de l’offre : rationalisation ou accès fragilisé ?

• Fermeture de services, regroupements d’unités : Le centre hospitalier Avallon-Tonnerre fusionne avec d’autres structures faute de seuil d’activité.
• Déploiement du “virage ambulatoire” (soins réalisés hors hôpital) : bénéfique pour limiter la durée d’hospitalisation, mais comment s’assurer que les structures à domicile suivent ?
• Carence d’hospitalisation à domicile dans les territoires dispersés : l’offre HAD ne couvre réellement que les agglomérations principales.

Quelles pistes pour agir à notre échelle ?

Voici quelques leviers concrets, à destination des acteurs de santé publique, élus locaux, associations, établissements, ou coordinateurs de services.

1. Miser sur la coordination et les innovations organisationnelles

• Pactes territoriaux santé portés par l’ARS BFC, à renforcer en associant social, médico-social et usagers.
• Essais de télémédecine (notamment en soins palliatifs ou pour le suivi post-opératoire) à développer en Haute-Saône ou dans le Haut-Mâconnais, où la présence médicale est très faible.
• Renforcement des équipes mobiles hospitalières pour lever le “mur du domicile-hôpital”, avec des retours d'expérience encourageants sur Chalon et Nevers.

2. Revaloriser les métiers du soin… et pas seulement dans la communication

• Campagnes de recrutement avec engagement sur les conditions de travail : logements aidés, valorisation financière, tutorat.
• Reconnaissance de la pénibilité et passage à temps plein pour le personnel d’aide à domicile, enjeu clé là où l’emploi est fragmenté (nord Côte-d’Or, sud Jura).
• Accompagnement des soignants en reconversion : valoriser les parcours mixtes domicile/hôpital.

3. Soutenir le décloisonnement des parcours

• Favoriser la coordination ville-hôpital-domicile, via les CPTS, mais aussi par la mobilisation des infirmiers de pratique avancée (IPA).
• Soutenir le développement de plateformes territoriales d’appui qui assistent les professionnels dans les parcours complexes (observé avec succès sur l’agglomération dijonnaise par exemple).

• Les projets de “maisons de santé pluri-professionnelles”, qui apportent de la ressource médicale mutualisée jusque dans les territoires ruraux. Plus de 100 en fonctionnement en BFC (ARS BFC, 2023).
• Les expérimentations de relayage temporaire à domicile (soutien de l’Assurance Maladie à Dijon et Lons-le-Saunier).
• L’action des dispositifs d’appui à la coordination (DAC), dont le maillage se renforce, particulièrement dans l’Yonne et la Saône-et-Loire.

Zoom sur la prévention et l’intégration des usagers

C’est souvent ce qui reste le maillon faible : la prévention primaire (éviter la maladie) et l’intégration du point de vue usager dans les projets de soins ou de transformation.

• Exemple : le taux de vaccination grippe des plus de 65 ans plafonne à 51% en BFC, en-dessous de la moyenne nationale (Assurance Maladie, 2023).
• Faible recours aux actions de prévention santé bucco-dentaire chez les personnes âgées à domicile : reste une problématique majeure dans le Morvan ou le Châtillonnais.
• Besoin accru de projets de santé communautaire, impliquant directement les usagers – comme initié à Belfort ou Sens.

Encadré à retenir : facteurs de réussite observés en région

Perspectives : quelles priorités pour demain en BFC ?

• Garantir l’accès aux soins partout, pour tous – cela suppose une anticipation fine des départs en retraite, une action sur les déterminants sociaux de santé (conditions de vie, isolement…).
• Structurer les filières domicile-hôpital pour éviter les ruptures de parcours, notamment pour les maladies chroniques et la perte d’autonomie.
• Faire de la prévention un levier avec les usagers et pas seulement pour eux, y compris dans les milieux ruraux.
• Soutenir l’innovation et l’expérimentation territoriale (relais infirmiers, relais aidants, télémédecine, etc.), en garantissant une évaluation transparente de leur impact.

Les défis pour les hôpitaux et les services de soins à domicile en Bourgogne-Franche-Comté sont multiples, mais la région peut aussi s’appuyer sur des dynamiques locales et une capacité d’innovation reconnue. L’enjeu : transformer la contrainte en ressource, pour maintenir une offre de soins de qualité, accessible, adaptée aux besoins de la population de la région.

Sources : ARS Bourgogne-Franche-Comté, INSEE, URIOPSS BFC, Assurance Maladie, DREES, Ordre national des médecins, presse régionale.